变革是永无终止的探索,《关于推进医药卫生体制改革的意见》出台之后,17个推进医药卫生体制改革的配套文件目前正在修改完善中,有待出台。深圳将进一步缩小因户籍与工种差异带来所享有卫生医疗服务的差别,促成全民共享的医疗卫生服务体系的形成。这是这座城市在发展进程中对社会公平的务实求解,也是这座城市在不断变革新生中体现出来的生命力。对于数以千万计的劳务工而言,各有诉求的他们,在这个变革的夏日中等待秋分。

　　7月30日,天气潮湿而闷热,空气中弥漫着变革的气息。深圳市委常委会议在这个夏日通过了两份对这座城市日后发展起着深远影响的文件:一份是《深圳市政府机构改革实施意见》；一份是《关于推进医药卫生体制改革的意见》。

　　宝安某公立医院的刘医生从媒体获知政改与医改的消息后说:“这两项变革都涉及到卫生工作。政改应该会提升公权部门的行政效率与公信力,其效果需要较长的时间加以检验；医改将使普通老百姓切身感受实惠,因为这可以直接量化到他们看一次病掏了多少钱。”

　　相对于政改涉及面的“庙堂之高”,刘医生更关注医改覆盖面的“江湖之远”。在外来人口密集的宝安,外来劳务人员是刘医生每天工作中主要接触的群体。对于深圳医改方案明确提出到2011年解决“看病难、看病贵”问题的近期愿景,刘医生认为:“能否解决深圳‘看病难、看病贵’的问题,要看能不能解决外来劳务工‘看病难、看病贵’的问题。他们是医疗卫生服务体系中最需要惠及的群体,只有给予这个劳动量与流动性最大群体满意的卫生医疗服务,医改才能算成功。”

　　刘医生所生活的宝安,是深圳乃至中国快速发展与城市化的一个典型标本。截至2008年底的一组统计数据显示,这里拥有户籍人口37万多人,却拥有外来务工人员约430万人。大部分外来人口务工于宝安范围内的10982家企业。他们为这座城市付出了辛苦的劳动,创造了大量的财富,却没有得到般配的社会保障水准。在深圳医改的宏观议题中,这个群体的生老病死成了一份沉甸甸的问卷。无论在深圳医改四大体系规划抑或十大机制创新里,外来劳务工均被涵括进了常住居民的整体范围之中,成了医改不可缺位的覆盖对象。而从《关于推进医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)的字里行间,捕捉到深圳医改释放的一个可喜的信号———缩小因户籍与工种的差异带来所享有卫生医疗服务的差别,促成全民共享的医疗卫生服务体系。这是这座城市在发展进程中对社会公平的务实求解,也是这座城市在不断变革新生中体现出来的生命力。

　　劳务工医疗保险有待深耕

　　现行由政府、企业、个人三方按比分担的医疗保险模式固然大幅减轻了企业与劳务工的负担。不过,外来劳务工与深圳基本医疗保险的相互磨合背后仍另有焦灼,这也给医改留下探路空间。　　

　　梁先生在沙井经营一家模具厂,工厂外来劳务工人数一直维持在40人上下。过去几年中,遵照2006年出台的《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》,他一直为每个员工购买劳务工医疗保险,具体的方法是每人每月12元,其中企业交8元,劳务工个人交4元。劳务工个人所交由企业代扣代交。在劳务工医疗保险费中,6元用于支付门诊医疗费用,5元用于支付住院医疗费用,1元用于调剂。为此,他每年为员工的医疗保险支出近4000元。梁先生认为这笔钱花得省心:“金融海啸当头,企业想了很多办法节省成本。但这笔钱省不得,医疗保障是大事情,天有不测风云,人有旦夕祸福。如果省了这笔钱,员工的健康问题就只能依赖企业买单了,那将是一笔更大的数目。”

　　事实上,自1992年开始,深圳早已将劳务工的医疗保险纳入了社会保险的覆盖范围。但由于一味强调与城镇职工同等待遇,却没有考虑劳务工与城镇职工的收入差距,缴费基数过高,劳务工没有参保积极性。到1996年6月,只有2万名劳务工参保。直至2006年6月,深圳在全国率先推行《劳务工医疗保险暂行办法》,首创“低缴费、广覆盖、保基本”的外来劳务工医疗保险制度,才打开了外来劳务工参保的局面。2008年3月1日,《深圳市社会医疗保险办法》在全市实施,将农民工医疗保险纳入深圳市基本医疗保险体系。提高了外来劳务工医疗保险待遇,外来劳务工医疗保险药品目录按广东省基本医疗保险的药品目录执行,药品品种目录由原来的1200种增加到目前的1510种；外来劳务工最高限额封顶线由原来的7万元提高到现在的15.52万元；外来劳务工医疗保险参保人住院起付线在原标准基础上降低100元,让外来劳务工参保利好与参保人数得到进一步提升。

　　宝安一家公立医院的医保科负责人坦言:“过去几年中劳务工医疗保险体现的还只是一种‘保基本’的思路,对于一些小病小恙基本上可以通过医保得到报销,如果是大病,在报销额度之外还是需要支付一笔不菲的费用,这通常在他们的承受范围之外。”这名负责人进一步指出,劳务工如果碰上小病,一般在就近的医疗保险社康中心看诊,他们的医保药品和报销比例不是太多,但部分患者对医疗机构和医疗药品要求却很多,因此这个机制的运转不时会有摩擦。究其原因,还是在于外来劳务工医保的保障水准未能完全满足他们的需求,需要进一步提高。
 
    医保的实惠程度是主要的纠结,有人就因此“放弃”了劳务工医疗保险。外来劳务工小徐曾在福永街道打了一段时间“短工”,去年她因为心脏问题陷入了踌躇。她拿不准应该是在深圳动手术抑或回内地老家动手术。因为她在老家购买有农村合作医疗保险,而福永的单位也帮她购买了劳务工医疗保险。徐小姐在反复的比对中获悉,如果手术花费超过1万元,农村合作医疗保险就可以报销70%,自己负担30%；如果在深圳动用劳务工医疗保险,报销额度为60%,再摊上劳务工医疗保险所覆盖的药品有限、深圳医院的诊疗费用较内地高等客观因素根据粗略估算,小徐回老家动手术要比在深圳动手术节省1万元左右。最终,小徐决定回家开刀。

　　深圳新出台的《意见》明确指出要建立医疗保障体系:完善以基本医疗保险为主体、其他多种形式的社会医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖全市常住居民的多层次医疗保障体系。逐步缩小各类参保群体的医疗保障水平差距,逐步提高基本医疗保险最高支付限额和医疗保险偿付标准,减轻居民大病费用负担。

　　对于提高的方式,参与医改方案设计的中国科学院院士、中山大学肿瘤医院院长曾益新有过一个建议:对于初诊时前往公立一级医疗机构或村医就诊的患者,应由保险机构支付100%门诊医疗费用；对于初诊时即前往二级医院或三级医院的患者,医疗费用的保险支付比例应当相应地有所降低(如70%和50%,甚至更低)。这样强化基层医疗机构对病人的筛选和分流作用,缓减大医院的就诊压力,缓解“看病难”局面。

　　1996年开始摸索的深圳劳务工医仍待柳暗花明。

　　盘踞不散的“工伤幽灵”

　　记者从深圳市社保局公布的今年一季度社会保险概况获悉,深圳工伤保险在去年10月跌破820万人情况下,连续4个月减少80万人,本月回到755.51万人,数据比去年底减少2.48万人,下降0.3%；同比增加10.48万人,增长1.4%。数据背后,不难察觉金融危机对于劳务工劳动安全的波及与影响。

　　时下,“工伤”这个简单的词眼俨然成了各大传媒的焦点词汇。短短几个月中,几兴波澜。先是28岁的河南省新密市刘寨镇农民张海超不惜“开胸验肺”,证明自己患上尘肺以求认定工伤；继而《国务院关于修改<工伤保险条例>的决定(征求意见稿)》全文公布,征求社会各界意见。征求意见稿对工伤认定范围进行了调整,删去了上下班途中受到机动车事故伤害认定为工伤的规定,引发争议。

　　许多人或许并不了解工伤的准确定义。工伤是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的事故伤害和职业病伤害。事实上,对于为数不少劳动强度高、工作频率密、劳动环境特殊的外来劳务工而言,工伤有如在他们头上徘徊不去的幽灵,如影随形。

　　通常而言,工伤保险是保障劳务工劳动安全的防火墙,记者从深圳市社保局公布的今年一季度社会保险概况获悉,深圳工伤保险在去年10月跌破820万人情况下,连续4个月减少80万人,本月回到755.51万人,数据比去年底减少2.48万人,下降0.3%；同比增加10.48万人,增长1.4%。

　　数据背后,不难察觉金融危机对于劳务工劳动安全的波及与影响。

　　宝安司法部门某知情者跟记者谈起了宝安工伤索赔现状:“全区范围内,涉及交通事故和工伤事故多为外来务工人员。这和外来劳务工的生活工作环境有关,也和他们的人口比例吻合。外来劳务人员一般都是弱势群体,在遭遇事故时急需法律援助。”

　　他总结起了工作中的难点:“工伤索赔、伤残鉴定的流程繁琐,劳务工在索取赔偿的过程中时常遭遇扯皮现象。此外工伤保险的覆盖面有漏洞,有不正规的用工单位为了节省成本,没有及时为员工购买相对的保险。有的劳务工是时隔已久之后慢性发病,再回头去追究工伤责任则更是难上加难。”

　　曾在宝安区某塑胶厂打工的老艾是这个沉重话题背后的“秋菊”,去年9月因工受伤造成十级伤残,他的生活就此陷入了困境:“全靠吃自己老本过日子,公司没有给我一分钱生活补助,对我的情况也是不闻不问。”

　　痊愈之后的老艾已经没有了工作,他就工伤赔偿的事情与公司一再商议:“公司老板的口气蛮横,回复我说不会给赔偿,以前有人受伤也没有赔过,受伤期间的工资也不要想。”

　　事实上,按照《工伤保险条例》第60条规定:用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由劳动保障行政部门责令改正；未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

　　老艾的工伤维权显然遭遇了用工单位的“拖字诀”。

　　一位卫生工作人员告诉记者:“医改并非只是卫生部门的一肩挑,比如工伤事件就需要卫生、劳动、社保、司法的多方联动。这客观上就要求社会保障体系的进一步完善。”

　　他同时补充承认:“工伤分为事故伤害和职业病,在职业病防治这一块,卫生部门是主要的牵头人。”

　　深圳医改意见明示:要剥离疾病预防控制、慢病防治和职业病防治机构非专病专防所需的临床医疗业务,把公共卫生工作的核心向保障居民健康安全、疾病预防、应急处理、灾害救助、健康促进和公共卫生资源储备等方面转移。

　　这位工作人员肯定了这一方向:“应该把公共卫生的公益性凸显出来,给予外来广大劳务工或其他市民一个基本的公共卫生保障。”

　　谁为外来劳务工健康埋单?

　　“30年来,我们城市与经济快速发展,外来劳务工作出了卓越的贡献,他们是在艰苦环境中一锤一钻地打造出我们的城市。但他们没有得到与自己劳动付出相匹配的医疗卫生服务。可以说,我们的城市、政府欠了他们一笔债。”一位不愿透露姓名的社保工作人士坦承,“现在国家与城市经济实力已经上去了,是到了还债的时候了。”

　　“外来劳务工确实是弱势群体。”龙华某医院主任医师王先生跟记者敞开了话匣子,“他们收入并不高,生活环境卫生并不如意。我们科室在接诊外来劳务工时,经常会遇到病人囊中羞涩、医资有限的窘境,有的甚至连基本医疗费用报销额度之外的余额也无法支付。”

　　“从医者父母心的角度出发,我们经常会为这些患者垫付基本医疗费用。我可以告诉你,这不是一次两次的事情,而是几乎每天都会发生的事情。像前几天我见到过一个孩子,被利器割伤,包扎完毕之后甚至没有钱再打破伤风针,他还是个孩子啊,我只能自掏腰包给他打。”她无奈地说。

　　“我并不想宣扬我们的善举,因为这是一个不好的苗头,在我们的科室为贫困患者垫付医资仿佛成了既定程序,甚至已经导致有些人就是冲着能够免费看病而来这里看病。”王医生在向记者陈述时带着一种复杂的心理,他的话语罗织了一个大大的问号———提升外来劳务工医疗卫生服务是否应该以透支医疗工作者乃至社会爱心人士的爱心作为代价?

　　先行先试的深圳医改开宗明义地定下了基调,明确了政府在公共卫生和基本医疗服务中的主导地位:公共卫生服务主要通过政府筹资,向全市居民提供均等化服务。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。非基本医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。

　　“30年来,我们城市与经济快速发展,外来劳务工作出了卓越的贡献,他们是在艰苦环境中一锤一钻地打造出我们的城市。但他们没有得到与自己劳动付出相匹配的医疗卫生服务。可以说,我们的城市、政府欠了他们一笔债。”一位不愿透露姓名的社保工作人士坦承,“现在国家与城市经济实力已经上去了,是到了还债的时候了。”

　　他跟记者援引了手头上的一组数据:近年来我国政府对医疗卫生事业的投入一直徘徊在GDP的4.7%—4.8%之间,远低于美国的16%；2006年医疗卫生支出占政府财政总支出的比例仅为3.27%(不包括社会保险)。这导致很多农村人口和城市居民没有医疗保险的覆盖。

　　“政府加大这一块的投入是大势所趋,劳务工的医疗保障必须有充裕的资金支持。”该人士最后着重指出。

　　政府、社会和个人三方分担是一个微妙的算盘,在宝安区卫生工作人员小宋的记忆里:“三四年前,区推行过千人以上企业设置工厂医务室,推广程度与覆盖面十分可观。工厂医务室层出密布,给了在工厂打工的外来劳务工众多的便利,一度受到了上级与兄弟城市同行的重重好评。”

　　“企业办医疗机构毕竟有趋利性和随意性,受企业经营状况的影响很大。金融危机更是一波致命的‘冲击波’,有的企业倒闭了,皮之不存,毛之焉附?”小宋谈及工厂医务室的现状时难容乐观。

　　“基层广泛铺开的社区健康服务中心网络可以承接劳务工的日常诊疗,大多数社康中心都是劳务工医疗保险定点机构,不管从网点分布还是从服务质量上,都更加便利劳务工的日常医疗。在这一块,政府的投资应起中流砥柱的作用。”对此,小宋乐观地说。

　　由新医改意见提出的“公共卫生服务、医疗卫生服务、医疗保障、药品供应保障”四大体系的打造规划可见,无一不以政府加大投入作为前提,医改变革方兴,政府责任抢先奠基。

　　(应当事人要求,本文部分人物使用化名)

　　专题策划江强 撰文方晓达实习生张永幸 摄影何俊