“全科医生是社会经济发展到一定阶段的产物，国务院决定建立全科医生制度，是医学教育史上的重要节点，也是全科医学发展的必然选择。经济发达的东部沿海城市将首先受益，而对中西部和广大农村来说，让合格的全科医生扎下根来还是个遥远的未来。”中国社区卫生协会副会长李长明说。

　　记者采访发现，一边是社区卫生服务机构对全科医生求贤若渴，一边是现有全科医生使用上的浪费。这其中有管理能力问题，也有运行机制因素，但如果使用环节上的机制理不顺，“5+3”模式培养出的正规军就难有作为。

　　观念认识有误区

　　六位一体成了“六位一人”

　　尹朝霞是北京市月坛社区卫生服务中心的名牌全科医生，她以前是北京复兴医院的心内科大夫，后来考上了首都医科大学北京安贞医院的心内科博士，对高血压、心衰等慢性病有着较深的理解和较全面的预防及治疗方案。到月坛社区卫生服务中心后，她发现自己大有作为，越来越喜欢这种工作方式，因为她的病人群体是以万人来计算的，良好的慢性病干预效果让她充满了职业成就感。但是，她也和其他全科医生一样，有着苦不堪言的负担。

　　尹朝霞说，一是杂活太多。很多应该由社会工作者或者后勤人员完成的政务性工作压在全科医生身上，分散了关注患者的精力。二是强制性收费培训太多。她们接受的培训不是按需培训，而是五花八门，还规定必须去学。例如，尹朝霞心内科博士毕业，看心电图是她的基本功，且早在本科时就已经掌握了这项技能。但到社区后，还要去参加心电图的培训，而且是强制性的，否则就扣绩效考核得分，甚至影响本中心公共卫生服务的经费拨款。尹朝霞说，这些培训有的是区里组织的，有的是市里组织的，大部分都是收费培训，有的培训由社区卫生服务中心交钱，有的是全科医生自己掏钱，经济上也是不小的负担。

　　尹朝霞说，行政干预太多，主要是主管部门观念上有个误区，即把社区卫生服务机构六位一体的功能简单地理解为“六位一人”，期望通过这些培训把每个人都变成无所不能、三头六臂的全能医生，这个想法是不现实的。要想尽早在群众中建立起对全科医生的信任感，就必须把全科医生的时间还给群众，让全科医生在服务中获得尊重和满足。

　　美国威科医疗卫生（Wolters Kluwer Health）总裁兼首席执行官Susan Driscoll日前到访北京。他在接受记者专访时指出，美国存在同样的问题，他们通过培养护士对医生的辅助能力，使全科医生可以从基础关怀、恢复性训练及医疗科普中解放出来。Susan Driscoll认为，在中国，医生护士比为14，而在美国这个比例达到18.9，在个别地区可以达到114。只有配备了大量护士，才可以将全科医生从日常繁琐的行政管理、医疗保险等工作中解脱出来，治疗更多的患者。而中国的全科医生队伍正在蓬勃发展，这些相关支持性措施都需要同步跟进。

　　据月坛社区卫生服务中心主任杜雪平介绍，该中心1996年建立，隶属于北京复兴医院，但有独立法人资格，有独立账户。中心创建初期全年门诊量1700多人次，现在一天的门诊量就1000多人次，全年20万人次。该中心的门诊人次上来后，复兴医院的门诊量再也没有上去，但通过双向转诊，复兴医院也得到了益处。杜雪平因为社区卫生服务工作获得了世界卫生组织颁发的2010年笹川卫生奖，是中国获此荣誉的第一人。对于全科医师制度，杜雪平有4点建议：

　　一，重在落实，各级政府要投入资金支持全科医师制度的建立。医学院校要设立全科医学系，医院要有全科医学教研室，社区卫生服务机构要有全科医学团队，形成完整的培养链条。二，全科医生的待遇要逐步提高，全科医生把慢性病管理好了，其社会价值就很了不起，而当前全科医生和专科医生的收入差距巨大，难以吸引和留住人才。三，政策要给个人留足发展空间，在社区工作晋升晋级太慢，成了全科医生的后顾之忧。四，要给全科医生减负，目前社区卫生服务中心要面对民政、残联、卫生局、社管中心、居委会、街道办等多个“婆婆”，要做太多业务之外的事情，挤占了全科医生为群众服务的时间。

　　财政补助不到位

　　打一支疫苗花5.75元只补1元

　　管理能力高低影响的是点，而运行机制好坏则影响到面。

　　云南省昆明市官渡区金马社区卫生服务中心主任张振宇介绍说，该中心实行基本药物制度，取消药品加成，按零差率销售，药品平进平出，政策说是国家给10%~15%的补助。而实际上，因为财政预算是固定的，给了基本药物的补助，其他的补助就没有了，相当于没有实施基本药物制度时的补助，而且用药需要机构垫资预付，占用了很多流动资金，运营压力很大。

　　在公共卫生方面，也存在同样问题。张振宇说，免疫规划是公共卫生里面干得最好的，一类疫苗他们今年上半年的注射量是1.5万多人次。疫苗的冷链、运输、辅料都是要花钱的，平均下来接种一支疫苗的间接费用是5.75元，但补助只有1元。

　　据四川省成都市高新区桂溪社区卫生服务中心主任熊伟介绍，他们中心现正推行家庭医生模式，类似于片儿警。但是医学和治安不同，派一个内科医生到居民家里去，这个医生可能专长在呼吸系统方面，可进门后发现，这个家里有娃娃、老人和妇女，甚至还需要心理健康指导。熊伟认为，社区卫生服务机构的特点是全面、主动，不能等到居民生病后才去干预治疗，而是要关口前移，主动出击，做好健康管理。因此,社区卫生服务的考核不能以门诊量、收入多少来衡量，而应该按照疾病发病率等指标来考核。

　　据云南省卫生厅政策法规处谢馨莹介绍，该省2000多个乡镇卫生院、5000多个社区卫生服务机构，按照每个机构至少一名全科医生的最低标准看，缺口也很大。国家、省里花费了大量资金进行一轮又一轮培训，但截至目前注册全科医生的只有380人。大部分人培训后不愿注册全科医生，有各种顾虑，其中一点是专科和全科政策不同，专科晋升更规范，从副主任医师到主任医师都很顺畅，而全科医生职称晋升到副主任、主任医师难度十分大。另外，张振宇说，注册为全科医生后，只能从事门诊工作，不能从事住院手术等，也造成口腔、眼科、妇产科等医生都不愿意注册为全科医生。

　　形成良性循环

　　用机制吸引人、留住人

　　李长明认为，基层充满了创造力，政府管理要放水养鱼，不要捆绑手脚。

　　李长明认为，引导患者在基层解决问题，分流大医院就诊压力，要靠解放基层生产力，要放水养鱼。政策规定社区卫生服务机构做好基本医疗，免费提供公共卫生服务。基本医疗非常丰富，不是国家规定的才是基本的。例如，脚病，社区卫生机构不看，大医院也不看，群众只好到洗浴中心去修脚，而很多洗浴中心的修脚工竟然是皮肤科大夫。这种群众有需求、社区可以满足的延伸服务非常多，为何不能开展呢？这就是机制问题，好的机制鼓励人的创造性，不完善的机制浪费人的价值。

　　在吸引人、留住人方面，李长明提出要有突破性举措，要有切合实际的用人方案。他认为，城乡基层是实现人人享有基本医疗卫生制度的主战场，基层留不住人是长期困扰行业的根本问题，关键是要承认其劳动价值。在欧美等国，在偏远地区工作的全科医生比在大城市工作的专科医生收入要高，这就是区别所在。在用人方式上，李长明建议把全科医生放到县级医院，为县级医院增加10%的编制用于轮转，经过“5+3”模式8年培养的全科医生，直接下放到乡镇卫生院或者社区卫生服务中心，吃住、婚姻、业务能力都是问题。而放到县级医院，一方面全科医生有个后盾，一方面为县级医院增加了活力，把县级医院的防保机构和基层整合到一起，让全科医生到基层轮转，回到县里进修，业务不断发展，形成良性循环。

（来源：健康报）