| 完善全民医保制度 推进健康广东建设 |
| 作者： 发布时间：2017-01-19 已被阅读：
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2016年8月，在全国卫生与健康大会上，习近平总书记指出，“全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础”，明确将抓好全民医保制度建设，作为基础性、关联性、标志性改革。从医保制度建立以来，我省始终将推进全民医保作为改革方向，坚持“政府主导、责任分担、覆盖城乡、社会化、多层次”理念，立足广东实际，大胆改革创新，建立起覆盖全民的医疗保险制度体系。目前，我省医保参保人数达到10126万人，占全国14.4%，参保率超过98%，比全国高出三个百分点，已实现全民医保。
●撰文：田迪迪
一、逐步提高待遇水平，解除人民群众追求健康生活的后顾之忧
从新医改启动以来，我省城乡居民医保财政补助标准由2008年的人均90元提高至2016年的人均420元。全省职工医保、城乡居民医保住院政策规定报销比例分别从2008年的85%和62%分别提高至2015年的87%和76%，均高于全国平均水平2个百分点，年度最高支付限额分别从21.6万元和7.5万元提高至64万元和52万元，居全国前列。率先开展普通门诊统筹和门诊特定病种制度，须长期接受门诊治疗以及医疗费用较高的恶性肿瘤、肾移植术等28个门诊特定病种的费用纳入报销范围，实行免除起付线和按住院比例进行报销。21个地市全面开展普通门诊统筹，对参保人门诊常见病、多发病予以报销，规定报销比例已达50%以上。
二、完善大病保险政策体系，提高托底保障精准性
2014年，我省全面建立城乡居民大病保险制度。据统计，2013—2015年全省城乡居民大病保险待遇支出近35亿元，受益人次超过100万，大病患者住院平均报销比例提高约12个百分点。2016年出台政策进一步完善大病保险制度，主要有三个亮点：一是扩大保障对象。从城乡居民医保向职工医保参保人群延伸，实现人群全覆盖。二是提高待遇水平。将保障范围从住院扩大到门诊特定病种，并对医疗费用实行分段报销，费用越高报销比例越高，切实减轻患重大病参保人的经济负担。三是强化精准扶贫。对困难群体适度下降大病保险起付标准，提高报销比例，不设最高支付限额。其中，特困供养人员起付标准下降不低于80%，报销比例达到80%以上，建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象提高起付标准下降不低于70%，报销比例达到70%以上。
三、推进医保城乡一体化改革，完善城乡发展一体化体制
为适应经济社会发展和落实群众对公共服务均等化期盼，我省积极推进医保城乡一体化改革，整合职工医保和城乡居民医保，建立城乡一体、层次多元、公平和谐、惠民高效的社会医疗保险制度，实现覆盖范围、筹资标准、待遇水平、支付范围、基金管理、经办服务“六统一”。目前，珠海、佛山、东莞、中山等4市已启动一体化改革。以珠海为例，该市将各类人群的医疗保险制度整合在一个制度框架内，通过“保高拉低，加大财政投入”的做法，保持现有职工待遇，提高城乡居民待遇，所有参保人医保政策范围住院支付比例统一达90%以上，年度最高支付限额62万元。同时整合经办管理体系，实现“基本医保、补充医保、医疗救助”的一站式结算，有效提高了管理效率。
四、推动异地就医直接结算，实现医保服务便捷化
为了尽早实现省内异地就医直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众痛点，我省从2012年开始推进全省异地就医联网结算工作，于2015年底全面建成全省异地就医直接结算系统，统一数据信息流、结算资金流、接口标准以及业务经办。截至2016年12月底，全省已有332家医疗机构接入省平台，累计住院就医联网结算人次34.6万人，结算金额85.9亿元，实现三大改革：一是“一站式”结算方式，彻底解决群众“垫资”和“跑腿”问题。异地就医参保人备案登记后，选择已联网的协议医疗机构，可通过省平台实现直接结算。参保人只需支付个人负担的医疗费用，由医保基金支付的费用由省级经办机构统一与医疗机构结算。二是“一帐式”付款方式，解决拖欠医疗机构问题。参保人异地就医由医保基金支付的医疗费用，由医疗机构记账后按月度通过省平台向省级经办机构申报，经参保地审核后，由省级经办机构统一支付。这种集中清分、按月结算、银行拨付办法，有效减轻了医疗机构费用垫支和经办工作压力。三是“一门式”业务经办模式，提高效率。坚持协同经办，实行“参保地待遇、就医地管理”，医疗机构只需对接所在地经办机构，各地经办机构只需对接省级经办机构，极大提高了工作效率和管理水平，节约管理成本，同时有效防止骗取医疗保险金。此外，根据国家部署，我省积极开展跨省异地就医结算，推进与广西、海南、湖南、云南等泛珠三角省份和重庆、新疆等省（市、区）联网结算，并加强与国家平台对接。
五、深化支付方式改革，控制医疗费用不合理增长
为寻求医保患三方利益的平衡，发挥医疗保险对规范医疗行为的杠杆作用，从医保制度建立以来，在国家的指导下，我省一直在积极探索科学合理的支付方式，在总额控制的基础上，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付相结合的复合式付费方式，并重点探索开展病种付费，珠海、汕头、中山、清远开展按病种分值付费。同步配套加强协议管理、加大医疗服务信息监控等“精细化”手段，充分发挥付费方式的杠杆作用，引导医疗服务行为，更好地保障参保人医保权益，支持医疗卫生事业健康发展。
六、协同建立分级诊疗体系，促进优质资源下沉基层
针对当前卫生资源配置不均、多元办医格局尚未形成等问题，近几年，我省不断出台倾向基层医疗的医保政策，引导参保人下沉基层就医。一是提高参保人在基层医疗机构就诊的医保待遇。一、二、三级医疗机构报销比例拉开10个百分点左右，起付线差距200元以上。二是实行普通门诊统筹定点基层，并采取按人头付费方式与基层医疗机构进行结算，支持基层医疗机构发展。三是将家庭医生提供的基本医疗服务纳入医疗保障范围，发挥家庭医生健康“守门人”作用，引导参保人到基层就医。今年以来，城乡居民医保参保人在基层门诊就诊人次占75.6%，在基层住院人次占30.4%。
七、构建医保大数据平台，实现信息互联互通
为深入贯彻国家“数据强国”战略，建立医保大数据平台，实现医保“用数据决策、用数据管理、用数据服务”。一方面，利用智能监控技术和医保历年就医、参保数据，搭建了医保智能审核系统，实行医保医疗行为的事前提醒、事中监控预警、事后审核，引导规范医疗服务行为。目前，我省17市建立智能审核系统，累计完成9.7亿条数据审核。另一方面，大力拓展社保卡应用领域，将更多公共服务项目归集到社保卡，推广异地用卡，实现包括门诊挂号、医疗付费、异地结算等公共服务“一卡通”，提高智慧化服务水平。
八、建立医疗服务综合监管制度，规范医疗服务行为
积极发挥医保第三方支付优势，实行精细化管理，让医保即保群众健康，又促行医规范，我省构建医保医疗服务管理质量评价体系，完善医疗服务管理办法，通过协议管理、智能审核、分级管理、医保医师制度等措施，加强医疗行为监控，逐步将对医疗机构服务的监管延伸到医务人员服务监管，形成外部制衡机制，推动医疗机构健康发展。2013年，我省在全国率先出台《广东省基本医疗保险诊疗常规》，在全省医保定点医疗机构推广使用，引导医务人员合理检查、治疗、用药。 |
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